患者李某凤，女，汉族，1964年9月26日生。2000年12月6日，患者因“持续性右上腹不适，加重4天”入住江宁县龙都卫生院（现江宁区湖熟镇龙都社区卫生服务中心），外院B超（2000-12-01）：胆囊息肉，入院诊断：胆囊炎、胆息肉，12月10日在该院行胆囊切除术，术中“见腹腔内无明显渗出、粘连，……切断胆囊管及胆囊动脉，4号线结扎，游离胆囊床，见胆囊颈部仍有一直径约0.3cm胆总管与切断之胆囊管相连，估计胆总管误伤，切除胆囊约3×5cm大小，予以胆总管断端吻合术，同时予胆总管近端切开放置T管……”。2001年1月10日患者出院，出院后，患者一直感到腹部不适，继续在龙都卫生院及江宁医院门诊治疗，尿常规（2001-9-4）BIL3.4µmol/L，血常规（2002-3-7，3-28，4-26，7-7）示三系减少，B超（2002-3-7，4-26）示：1、胆总管及左右肝内胆管轻度扩张；2、脾大；3、肝内光点密集、增粗；4、胰未见异常。2004年3月，患者因“左上肢包块伴牙龈出血3个月”入住江宁医院，入院诊断：脾肿大、脾功能亢进，同年3月24日在该院行脾切除术，术后病理诊断：纤维淤血性脾肿大，4月6日患者出院。出院后患者一直表现为上腹部阵发性疼痛，在江宁医院门诊治疗。谷氨酰转肽酶升高（2005-7-4，9-3），胃镜活检病理（05-7-20）诊断：重度浅表性胃炎。2005年9月24日，患者因“上腹胀痛1天”，B超示：胆总管扩张，入住江宁医院，予补液抗感染处理后胀痛好转出院。出院后患者仍一直腹部不适继续在江宁医院门诊治疗，2006年4月24日B超示：肝占位？建议查CT，少量腹水，左肝内胆管扩张，胆总管8.6mm，胰腺未见明显异常，2006年4月25日CT示：胆囊、脾脏术后改变，局限性肝内、肝门部胆管扩张需观察。胃镜（07-10-23）示：胆汁返流性性胃炎。2007年7月起患者至南京军区南京总医院接受门诊治疗。2008年5月患者在江宁医院检查示多项肝功能指标异常。2008年6月10月患者入住南京军区总医院，入院病情摘要：病人因胆道术后8年，反复右上腹胀痛7年入院。病人8年前因胆囊、胆囊息肉行胆囊切除术，术中胆总管横断。遂行胆总管端端吻合术，同时行胆总管近端切开，放置T管。病人T管留置6个月后予拔除。病人拔除T管后反复出现右上腹胀痛，伴恶心呕吐，体温波动在38℃左右，无腹痛腹泻。至当地医院就诊，给予输液治疗（具体不详）疼痛好转。2008年2月21日，病人至南京市第一医院就诊，行MRCP检查示：1、肝内胆管扩张，胆总管显示不清。2、脾脏、胆囊术后改变。为进一步治疗，门诊以“胆道术后狭窄”收住入院。入院诊断：1、胆道术后炎性狭窄；2、胆囊切除术后；3、脾切除术后；4、房间隔缺损；5、胆汁性肝硬化。6月20日患者在该院行“肠粘连松解、胆肠吻合术”，同年7月25日出院。2009年4月6日，患者又因“半月前停止排便排气，1周前出现反复呕吐， 4月3日出现神志模糊”，B超示：肝损害，急诊以“肝性脑病，肠梗阻，肝硬化”收治南京军区南京总医院，予补液，抑酸，抗感染，保肝，降氨等对症支持治疗。

二、黄双强律师代理意见

1、患者腹腔无粘连，无解剖结构异常或不清，医方误将胆总管当作胆囊管横断，完全是技术原因，医方应承担全部责任。

人民军医出版社出版《黄志强胆道外科手术学》明确指出，导致术中胆管损伤的因素包括解剖因素、病理因素和技术因素，其中技术因素包括：①良好的显露②满意的腹肌松弛是达到良好显露的前提③正确辨认解剖结构和判定病理变化④手术操作的技术规格，其中术中胆管损伤80%和85%分别发生于不足100次手术经验和年轻的手术者，可见手术规格和技术经验的重要性。

而本例患者无解剖因素、病理因素异常，医方误将胆总管当作胆囊管横断，完全是技术因素，对此医方应承担全部责任。

2、损伤性胆管狭窄往往伴随一定程度的胆管梗阻，这也是患者术后反复上腹疼痛、炎症、脾脏肿大，不得不行脾切除；以及胆管扩张，并发展为胆道狭窄、不得不行胆肠吻合和发生胆汁性肝硬化、肝性脑病、肠梗阻的直接原因，对此医方应承担全部责任。

上述《黄志强胆道外科手术学》指出，损伤性胆管狭窄引起的病理生理改变包括：

①肝外胆管梗阻，损伤性胆管狭窄往往伴随一定程度的胆管梗阻，引起小胆管系统和肝脏实质在功能和结构上的改变，长时间的胆管梗阻也会引起其他器官功能的改变。胆管内压力的增加会引起胆管明显的扩张。由于胆管扩张，常伴毛细胆管的胆栓形成、肝小叶的胆汁淤积和胆管周围胆汁外渗的反应性水肿和多核白细胞浸润，时久，炎症刺激胆管增生，并导致门脉周围和小叶内纤维化，并最终导致胆汁性肝硬化。②胆管壁血供障碍，缺血致胆管的纤维化狭窄。③复发性化脓性胆道感染④肝脏损害。梗阻和感染相互加重，导致肝实质损害，发生胆汁性肝硬化。晚期患者可因门脉高压而产生腹水。⑤全身影响。继发于胆管的梗阻、感染、肝功能损害致胆汁性肝硬化造成的全身性影响，晚期患者多死于肝功能衰竭。

同时，上述《黄志强胆道外科手术学》进一步指出，损伤性胆管狭窄由于其病理改变复杂，对患者全身影响大，诊断要求高，治疗困难，后果不尽理想，重点在于预防。

因此，患者胆道术后出现的相关症状完全是医方手术不当导致胆总管横断所致，医方应承担全部责任。

三、医疗事故技术鉴定结论

2009年10月14日，南京医学会出具医鉴【2009】105号医疗事故技术鉴定书，认定本病例属于二级乙等医疗事故，医方承担主要责任。

四、判决结果

2010年3月17日，江宁区人民法院作出（2009）江宁民一初字第1777号民事判决，被告龙都卫生院赔偿原告各项损失312899.57元；原告继续治疗费待实际发生后，另行向龙都卫生院主张。